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報銷指南
醫療(生育)保險

2020一月年之后新資料(醫療生育合并):

(一)醫保住院費用報銷

1、發票明細卡(單位提供);

2、身份證復印件;

3、住院發票(原件);

4、住院病案首頁、長期醫囑、臨時醫囑(蓋醫院紅章);

5、住院費用匯總清單(蓋醫院章,若無匯總清單,醫院需出具證明并蓋章);

6、異地就醫情況說明或本地就醫情況說明(單位公章,西安市外醫院就醫人員提供);

7、未在醫院掛賬情況說明(單位公章);

(注:骨折、外傷,中毒等特殊情況需寫詳細的受傷經過單位蓋章,并附全套住院病歷;骨折取內固定需提供第一次骨折統籌結算單復印件或首次骨折住院的全套病例資料。)

(二)醫保門診緊急搶救費用及報銷(非緊急搶救的門診費用不予報銷)

1、發票明細卡(單位提供);

2、身份證復印件;

3、搶救有效發票原件;

4、住院掛賬發票(如急救后轉住院需提供復印件);

5、急救病歷,醫囑記錄單(搶救記錄);

6、診斷證明;

7、搶救費用清單(醫院蓋章);

8、異地就醫情況說明(單位公章,單位公章,西安市外醫院就醫人員提供僅限異地門診緊急搶救提供);

(注:骨折,外傷,中毒等特殊情況需寫詳細的受傷經過單位蓋章)

(三)生育產前檢查費及計劃生育費用報銷報銷 (員工在醫院進行住院掛賬結算時津貼已由醫院申報)

1、發票明細卡(單位提供);

2、身份證復印件;

3、門診發票原件(只可以報本人生育相關的,新生兒的不予報銷);

4、門診費用匯總清單(醫院蓋章);

5、住院病案首頁(醫院蓋章)、分娩記錄(剖腹產如無此資料就提供手術記錄)、出院小結(記錄)(僅流產提供);

6、門診病歷(門診費用提供);

7、因公出差,派駐異地工作的由單位出具駐外證明,單位公章;

8、住院費用已經在定點醫院進行掛賬結算的還需提供掛賬結算單復印件;

9、異地生育情況說明。(單位公章,西安市外醫院就醫人員提供)

(注:申請生育產前檢查費用報銷的提供1.2.3.4.5.7.8項。申請計劃生育費用報銷的提供1.2.3.4.5.6.7項。生育產前檢查費用以及生育門診費用已經在定點醫院進行部分掛賬的,現需申請剩余費用零星報銷的還需提供生育門診費用掛賬結算單復印件)

(四)生育住院醫療費

1、發票明細卡(單位提供);

2、身份證復印件;

3、住院發票原件;

4、住院醫療費用匯總清單(醫院蓋章);

5、住院病案首頁,分娩記錄(剖宮產手術記錄),長期醫囑,臨時醫囑(均醫院蓋章);

6、因公出差,派駐異地工作的由單位出具駐外證明;

7、異地生育情況說明(單位公章,西安市外醫院就醫人員提供)

(五)津貼

1、西安市城鎮職工生育保險待遇支付申請表;

2、身份證復印件;

3、住院病案首頁或門診病歷(醫院蓋章),分娩記錄,出院小結(記錄)(僅流產提供)

津貼須知:

1、2020年生育保險與醫療保險合并(請參考68號文件),女職工住院生育或住院人流費用按醫保政策報銷。

2、2020年男職工配偶不再享受生育費用報銷,靈活就業人員不享受生育津貼,女職工本人生育及人流住院費用如已在醫院統籌報銷生育津貼由醫院系統自動登記,生產結束后需滿足連續繳費12個月,生育津貼由醫保中心結算發放入生育期單位賬戶,請各單位自行查詢生育津貼。(請參考生育津貼34號文,15號補充文件)

3、2020年元月一日起,女職工門診產檢費用可至醫保生育定點醫院掛賬,醫保統籌上限1000元,醫院可出西安市基本醫療生育保險門診結算單。門診產檢未掛賬的準備相關資料由單位經辦人統一報送。

4、如生育住院費用己報銷過合療或者居民醫保,只能申請生育津貼,寫已報銷證明(單位蓋章)由單位經辦人攜帶相關資料報送。如生有費用全部未在醫院報錯,按須知準備相關資料,由單位經辦人統一報送。


工傷保險

(一)工傷申告

發生工傷害后請在24小時內告知社保專員在網上辦事大廳直接進行工傷申告,如24小時未及時告知,就請在3個工作日告知專員在人社局進行登記申告。

(二)工傷認定(員工需要準備的工傷資料需由客服在社保專員發出的郵件告知時間之內收齊,一般為20天內)

1、工傷認定申請表,申請報告各一份(社保專員準備)

2、用工單位的事故說明(用工單位公章)

3、個人申請及其身份證件復印件(寫明事故經過和被傷害情況,簽字加員工手印和用工單位公章)

4、兩人以上證人證言以及證人的身份證復印件(事發第一現場證人的所見所聞,簽字加員工手印用工單位公章)

5、當事人與用人單位是否具有勞動關系證明(包括事實勞動關系,可以提供勞動合同復印件)

6、醫療資料:(除發票和費用清單外均需原件與復印件)

(1)門診費用報銷:發票原件;門診病歷、診斷證明書有醫院公章、處方單或費用清單、相關檢查結果報告單復印件(醫院蓋章);

(2)住院費用報銷:發票原件;費用清單原件;診斷證明書有醫院公章、住院病案首頁一套資料、長期醫囑、臨時醫囑、手術記錄、出院小結;出院記錄等一套資料:轉診轉院治療的須提供《工傷職工轉診轉院申請表》;

注意:

如果是社保代理的員工發生工傷事故,工傷認定申請報告、工傷認定申請表,員工與其用工單位之間的勞務合同,與我們單位之間的社保代理合同各一份需由用工單位出具,并加蓋用工單位公章,

外包人員需要用工單位出具事故說明。

7、其他資料 :兼有民事賠償(包括交通事故)的工傷待遇

民事賠償:①公安部門或人民法院出具的關于民事賠償的法律文書復印件;

交通事故:②由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的,需提交公安交通管理等部門的交通事故認定書或其他有效證明;

注意:交警大隊出具的交通事故認定書或司法部門出具的民事調解協議書、判決書中賠償情況具體說明(賠償協議中所賠償的受害人部門金額必須劃分各項費用明細),并且有公安部門或法院蓋章。私下協調的按有雙方手印的“事故處理協議”不能作為有效的證明。

③交通事故要有詳細的路線圖,必須有明確的線路從什么路段(路段名稱)開車/坐車(什么車)途徑那條路段(路段名稱)在那條路段發生事故(路段名稱),且在個人申請,證人證言中也需說明。

④肇事逃逸的、需提供交通部門的逃逸證明、以及用人單位出具的肇事者抓獲后將基金先行支付部門退還保險基金的保證書。

⑤因工外出期間,由于工作原因受到傷害的,需提交公安部門證明或其他證明;發生事故下落不明的,認定因工死亡的,需提交人民法院宣告死亡的結論。

⑥因履行工作職責受到暴力傷害的,需提交公安機關或人民法院的判決書、賠償情況具體說明(有關管理部門蓋章)

工傷準備資料注意事項:

若無法在規定時間內提交認定資料,請務必于郵件規定資料提交時間的提前2個工作日準備除醫療資料以外的其他資料和相關領導簽字之后的工傷延期申請,告知社保專員員工需要延期。若之前從未提交資料但在提交資料時間到期日當日或近兩日內日告知專員需要延期,則不予受理,后期無法認定的相關責任由員工自行承擔。

1、個人申請在寫清楚事情發生的過程時請寫詳細是在何種情況,何種動作下如何受傷,盡量避免用不慎,不小心,沒注意等詞匯籠統概括,并寫清楚最后是自行還是具體哪位同事或120送去哪個醫院治療。(不可出現修改痕跡,保持書面整潔)

2、證人證言需要第一證人作證,證人在闡述內容時請注意可以從正面或側面闡述證明其是否為第一證人(如證人當時與員工在同一地點時間工作),并且闡述清楚是如何知道員工受傷的(邏輯通順合理真實,不可出現修改痕跡,保持書面整潔)

3、醫療資料準備過程中,請相關客服告知員工

①門診病歷與門診發票時間對應且二者缺一不可否則無法報銷,內容需真實準確。若員工病情嚴重住院的情況下,出院當天有門診發票的也需對應門診病歷否則無法報銷。

②門診相關檢查發票需有對應檢查單。

③西藥發票必須有對應處方單,處方單需標注清楚藥品名稱,數量,價格,開出處方藥的時間。(若為補開處方單或診斷證明,請注明是補哪一天藥品的日期,并且上述內容完整,醫生進行簽字蓋章)

④員工不論是門診或住院過程中有輔具發生的,均需進行輔配申請再進行工傷報銷。另,若員工輔具發票或增值稅發票非正規醫院開出則需寫情況說明注明是否遵醫囑或醫院器具缺貨,因此讓員工自行購買并且需要醫生簽字和醫院蓋章。(此種情況較難報銷)

⑤若員工傷殘嚴重需要申請傷殘補助,請在交予工傷資料之時就告知社保專員,并提供醫療資料原件與兩份復印件(一份復印件用于認定,一件復印件用于傷殘鑒定。)如未及時告知需要做傷殘鑒定,導致醫療原件已經交予報銷處導致傷殘鑒定無法提供相關資料完成鑒定工作的,由員工自行負責。

(三)工傷認定資料準備齊全之后,由社保專員在員工發生工傷之日起30天內將所有認定資料交予政府工傷認定部門,等待認定結果通知書。


失業保險

(一)申領失業金

1、《西安市失業保險金領取申請表》(單位提供加蓋單位公章);

2、身份證復印件1張(粘貼在申請表的背面);

3、銀行卡復印件1張或社??ǎㄎ靼彩斜镜劂y行卡,社??ㄒ呀浖せ?。粘貼銀行卡正面復印件在申請表的背面);

備注:

西安市本級之外的區域繳納過失業保險,且未領取失業待遇的,需提供參保證明(員工本人在前單位參保經辦中心辦理)

全國統一熱線: 400-029-3336
工作時間: 8:30-17:30
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